VGA Köln Mitgliedsantrag

Beitrittserklärung

Sie können das folgende Formular online ausfüllen, ausdrucken und unterschrieben an unsere
Faxnummer: 0221 / 9 52 12 82 senden. Alternativ können Sie sich das Formular auch als PDF-
Datei herunterladen.

Der Unterzeichnende beantragt die Mitgliedschaft im

Bundesverband der Assekuranzführungskräfte e.V.
Arbeitgeberverband für das private Versicherungs-Vermittler-Gewerbe

Agrippastraße 45, 50676 Köln Tel.: 0221/9 52 12 80 / 81 - Fax: 9 52 12 82 eMail: info@vga-koeln.de	mit Wirkung ab
	Bezirksgruppe

Name:		Vorname:
Geburtsdatum:		im Versicherungsberuf seit:

Büroanschrift	Privatanschrift
Gesellschaft
Straße	Straße
PLZ, Ort	PLZ, Ort
Telefon / Telefax	Telefon / Telefax
eMail	Mobilfunknummer
. Zustellung der VGA-Nachrichten an: Büroanschrift Privatanschrift

Titel	Funktionsbezeichnung
Führungsfunktion: Außendienst Innendienst	auf selbständiger Basis ja nein
Sind Sie handelsgerichtlich eingetragen ?: ja nein

Jahresbeitrag	Euro 380,- (Regelbeitrag)	Euro 850,- (Firmenmitgliedschaft)
	Euro 190,- (Juniorbeitrag) (gilt für ein volles Geschäftsjahr; bei unterjährigem Eintritt darüber hinaus anteiliger Beitrag möglich) .	Euro (Bezirksgruppenbeitrag)
Beitragszahlung: jährlich halbjährlich vierteljährlich (steuerlich voll absetzbar)

Ort, Datum

Unterschrift

Abbuchungsauftrag

Hiermit erteile ich widerruflich den Auftrag, den Beitrag für den VGA zu Lasten meines Kontos bei:

Geldinstitut

Bankleitzahl

Kontonummer

einzuziehen. Wenn mein Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht keine Verpflich-
tung des kontoführenden Geldinstituts, die Beitragsanforderung zu befriedigen.

Ort, Datum

Unterschrift

Bitte bei Unstimmigkeiten der Überweisung und bei Adressenänderung sofortige
Mitteilung an die Bundesgeschäftsstelle vor Rückruf des Abbuchungsauftrages.

Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen und akzeptiert. Diese Einwilligung
kann ich jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen.

bitte markieren

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